Расписка с процентами начисленными! правильно составила?

Расписка с процентами начисленными! правильно составила? расписка (пишется от руки) я, иванов иван иванович, паспорт (серия, номер) выдан (дата выдачи, кем выдан), зарегистрирован по адресу ___________, проживающий по адресу: ____________ получил __________ (указать цифрами и прописью) рублей наличными деньгами от трефиловой веры николаевны, паспорт ______, зарегистрированная по адресу: ____, проживающая по адресу: _____. за пользование предоставленными денежными средствами на сумму займа начисляется 10 % от денежной суммы. обязуюсь возвратить предоставленную мне денежную сумму и проценты в срок не позднее ______ (прописью дату). мои контактные телефоны: домашний _________, мобильный _________. г.ижевск, «___»_________2012г. (подпись)