Квота на операцию

Здравствуйте! АЛЁНА,

1.

Заявление о согласии на обработку персональных данных пациента ( или его законного представителя).

2.

Копия полиса обязательного медицинского страхования больного

3.

Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования ( при его наличии )

4.

Копия паспорта больного ( его законного представителя )

5.

Приложение
к Порядку ведения учетной формы
№ 025/у-ВМП Талон на оказание ВМП»,
утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 г. № 119н

В Министерство здравоохранения
например Московской области или Департамент здравоохранения Курской области
( орган исполнительной власти
___________________________________________
субъекта Российской Федерации
___________________________________________
в сфере здравоохранения )

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
выражаю свое согласие на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи
1. Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________
(женский, мужской — указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
(наименование, номер и
__________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства _________________________________________________________________
(почтовый адрес)
___________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
_________________________________________________________________________

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан (при наличии) __________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) ________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя __________________________
(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена) (нужное подчеркнуть).
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна) (нужное подчеркнуть).

Подпись пациента ___________/__________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы _________________________________________
зарегистрированы ___________________________________
(№ Талона на оказание ВМП )
Принял
__________________ ________________
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)
———————————————————————————————-(линия отреза)
Расписка-уведомление

Заявление и документы _____________________
__________________________
(№ Талона на оказание ВМП)
Принял ______________ _______________

(дата приема (подпись
заявления) специалиста)

Заключение Комиссии по отбору больных на хирургическое лечение по квоте (выдается специалистом клиники торако-абдоминальной хирургии и онкологии после консультации)

Для получения медицинской помощи по КВОТЕ (государственная программа оказания Высокотехнологичной Медицинской Помощи) необходимо:

Проконсультироваться у специалиста клиники очно или по телефону. Цель первичной консультации — определение списка дополнительных обследований, необходимых для госпитализации. Для граждан проживающих за пределами г.Москва возможно проведение заочной консультации. Для проведения заочной консультации звоните по телефонам указанным в разделе КОНТАКТЫ. При необходимости пользуйтесь электронной почтой thoraxmed@gmail.com для быстрой пересылки данных с результатами Вашего обследования.
Пройти дополнительное обследование, рекомендованное специалистом клиники. Вы можете пройти обследование как по месту жительства, так и в ПОЛИКЛИНИКЕ Российского Научного Центра Хирургии.
Документы на КВОТУ на операцию (Заключение Комиссии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН) оформляет специалист клиники после повторной консультации.
Необходимо передать выданные документы на получение КВОТЫ в департамент здравоохранения по месту жительства. Для граждан из отдаленных регионов, есть возможность пересылки документов ПО ФАКСУ в департамент здравоохранения по месту жительства пациента, в случае согласования с департаментом. Департамент здравоохранения по месту жительства выдает расписку пациенту о том, что документы приняты.
Госпитализироваться в стационар через приемное отделение. Для госпитализации необходимо с собой иметь:
Расписку из департамента здравоохранения о том, что сданы документы на квоту.
Паспорт РФ.
Амбулаторную карту поликлиники РНЦХ с записью консультации специалиста клиники и талон на госпитализацию, выданный специалистом клиники.
Результаты обследований, рекомендованных специалистом.
Свежие анализы крови на ВИЧ, Гепатит В, С, Сифилис, Группу крови, Резус фактор. Также желательно наличие общего и биохимического анализов крови.
Предметы личной гигиены, сменную одежду и обувь.