Как составить заявление глав. врачу на открепление от поликлиники. вариант внутри уже, но есть вопрос.

1. надо ли указывать и неудовлетворённость качеством обслуживания мед. персоналом данной поликлиники (ведь это вариант причины и по сути такая причина есть) или обойтись кратким "смена места жительства"?
2. говорят, что надо приписать слова "копия в минздрав" или копия ещё куда-то. как это правильно приписывать?

вот само заявление:

главному врачу спб гуз «городская
поликлиника №107»

от фио.

заявление :

прошу произвести открепление меня от городской поликлиники
№107, указанной в моём полисе омс от страховой компании зао «макс-м» , по
причине смены мной фактического места проживания. теперь я живу в другом районе
и намерена получать мед. помощь рядом с местом проживания.

заявление о просьбе прикрепления меня к ближайшей поликлинике в новом районе
уже подано.

так же одной из причин, побудивших меня к откреплению, является и то, что
качеством оказанной медицинской помощи в поликлинике №107 в последний раз была совсем
не удовлетворена, подробности в составленной мной жалобе от 7 августа.

копия в министерство здравоохранения рф.

копия в страховую компанию зао «макс-м» .